Врожденные пороки развития (ВПР).

with Комментариев нет

 

Классификация

Врожденный порок развития — возникшее внутриутробно стойкое морфологическое изменение органа, системы органов, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций строения и нарушающее его (её) функцию. Пороки развития, не сопровождающиеся функциональными нарушениями чаще называют врожденными аномалиями (например, деформации ушных раковин — не обезображивающие лица больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков).

К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития:

АГЕНЕЗИЯ — полное врожденное отсуствие органа.

АПЛАЗИЯ — врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ — недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающих отклонение в две сигмы от средних показателей для этого возраста.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПОТРОФИЯ — уменьшение массы тела плода или новорожденного. У детей старшего возраста применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия, наносомия).

ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ — увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

МАКРОСОМИЯ (гигантизм) — увеличенная длина тела.

ГЕТЕРОТОПИЯ — наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех же зонах того же органа, где их быть не должно.

ГЕТЕРОПЛАЗИЯ — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.

ЭКТОПИЯ — смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте.

УДВОЕНИЕ — увеличение в числе того или другого органа или его части. Часто используется частица «поли-» (полидактилия).

АТРЕЗИЯ — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

СТЕНОЗ — сужение канала или отверстия.

НЕРАЗДЕЛЕНИЕ (слияние) органов или двух симметричных или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Используется частица «син-» (синдактилия).

ПЕРСИСТИРОВАНИЕ — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (открытое овальное окно или артериальный проток у ребенка старше трех месяцев). Одна из форм персистирования — дизрафия — незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

ДИСХРОНИЯ — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития.

По этиологическому признаку целесообразно различать три основные группы пороков:

Наследственные — пороки, возникшие в результате мутаций (стойких изменений наследственных структур) в гаметах или (реже) зиготе. В зависимости от уровня мутации пороки подразделяют на генные и хромосомные.

Экзогенные — пороки, обусловленные действием тератогенных факторов непосредст-венно на эмбрион или плод. Тератогенные ВПР могут фенотипически напоминать (копировать) генетически детерминированные ВПР, в таких случаях их называют фенокопиями.

Мультифакториальные — ВПР, произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем, ни один из них отдельно не является причиной развития порока.Очевидно, что такое разделение несколько условно, поскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также индуцированы различными факторами.

В зависимости от времени воздействия факторов, индуцирующих развитие порока, все врожденные пороки могут быть разделены на:

Гаметопатии — поражение на уровне половых клеток — гамет.

Бластопатии — поражение бластоцисты, т.е. зародыша 15 дней после оплодотворения. Фетопатии — повреждения плода (9 неделя — окончание родов).

В зависимости от последовательности возникновения различают:

первичные — непосредственно обусловленные воздействием тератогенного фактора (генетического или экзогенного).

вторичные — являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны, например: атрезия водопровода мозга (первичный порок), приведшая к развитию гидроцефалии (вторичный); или spina bifida (первичный), сопровождающаяся косолапостью (вторичный). Названные гидроцефалия и косолапость могут быть и первичными пороками, возникновение их при этом будет непосредственно связано с воздействием повреждающих факторов или с генными мутациями.

Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет боьшое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.

По распространенности в организме первичные ВПР целесообразно подразделять на:

изолированные (одиночные, локальные) — локализованные в одном органе (например, стеноз привратника или персистирование артериального протока);

системные — пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазия, артрогриппоз);

множественные — пороки, локализованные в органах двух и более систем.

Наиболее распространенной классификацией изолированных и системных ВПР является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по этому принципу построена классификация ВОЗ, рекомендованная для учета болезней и причин смерти, принятая XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г. Множественные ВПР целесообразно подразделять по этиологическому принципу. Таким образом, предлагается следующая

Классификация ВПР:

А. Врожденные пороки развития органов и систем:

  1. Пороки ЦНС и органов чувств
    2. Пороки лица и шеи
    3. Пороки сердечно-сосудистой системы
    4. Пороки дыхаательной системы
    5. Пороки органов пищеварения
    6. Пороки костно-мышечной системы
    7. Пороки мочевой системы
    8. Пороки половых органов
    9. Пороки эндокринных желез
    10. Пороки кожи и ее придатков
    11. Пороки последа
    12. Прочие пороки

Б. Множественные врожденные пороки:

  1. Хромосомные синдромы
    2. Генные синдромы
    3. Синдромы, обусловленные экзогенными факторами (многофакторные)
    4. Синдромы неустановленной этиологии
    5. Множественные пороки неуточненные.

Основные принципы взаимосвязи между воздействием на плод каких-либо факторов и формированием порока:

Специфичность тератогена. Тератогенный фактор (ТФ) вызывает возникновение специфических ВПР или пороков определенного типа.

Время воздействия ТФ. Существуют терминационные периоды для различных органов и систем, и только воздействие в этот критический период приведет к формированию ВПР соответствующего органа, системы или ряда систем, если терминационные периоды совпадают.

Доза тератогена. Для многих ТФ существует порог концентрации, ниже которого статистическая вероятность тератогенного эффекта ничтожно мала.

Генетическая конституция матери и плода во многом определяет устойчивость к воздействию ТФ (например, только у 11% матерей, принимавших во время беременности дифенилгидантоин, развился гидантоиновый синдром плода).

Выделяют тератогенные факторы биологической (инфекционной), физической и химической природы.

Среди биологических факторов значительная роль принадлежит инфекционным агентам (особенно ТОRCH -инфекциям):

токсоплазмоз — нарушение роста плода и развития мозга;

— сифилис — нарушение роста плода, развития мозга и скелета;

— вирус краснухи — вызывает катаракту, глухоту, задержку умственного развития, ВПС;

— цитомегаловирус — нарушение роста плода, аномалии со стороны ЦНС, иногда только потеря слуха;

вирус герпеса — обычно не вызывает пороков, но при пренатальном заражении может привести к развитию энцефалита новорожденных.

Химические вещества и медицинские препараты: 

— Алкоголь — нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга, лицевого дисморфизма, ВПС (у 30-40% детей от матерей, часто употребляющих алкоголь во время беременности, развивается алкогольный синдром плода. Частота в популяции 1-2:1000 новорожденных).

— Гидантоин — нарушение роста плода, развитие аномалий скелета и ЦНС  (гидантоиновый синдром).

— Талидомид — пороки развития конечностей и расщелины неба (талидомидный синдром).

— Ретиноевая кислота — ВПР головного мозга, уха и сердца.

— Тетрациклин — образование темных пигментных пятен на поверхности зубов.

— Варфарин — кровотечения, атрофии зрительной системы (варфариновый синдром).

Другие препараты — антиконвульсанты, антикоагулянты, антитиреоидные препараты, химиопрепараты, йодсодержащие вещества, свинец, литий, ртуть, противозачаточные
препараты.

Радиационные воздействия — ТФ, который может вызывать ВПС, нарушая деление клеток и органогенез. Преимущественно поражается нервная система и череп (микро- и гидроцефалия), глаза (катаракта, колобома).

Метаболические нарушения у матери:

— при сахарном диабете — 10-15% риск возникновения у детей ВПР сердца, скелета,ЦНС.

Основной ТФ — гипергликемия.

— при фенилкетонурии — почти всегда формируются ВПС и дефекты ЦНС.

Основной ТФ — избыточная концентрация метаболитов фенилаланина.

Механические воздействия на плод: 

— внутриматочные (неправильное анатомическое строение матки, внутриматочные опухоли или фибромы) — ограничивают движения и рост плода, что может привести к развитию ягодичного предлежания, деформаций лица, вывиха бедра, косолапости. При маловодии может возникнуть гипоплазия легких, деформации лица и др. аномалии (синдром Поттер).

— внешние — способствуют развитию нарушений кровоснабжения плода, образованию складок амниотического мешка (амниотические сращения — тяжи Симонара), результатом чего может стать гипоплазия конечностей или поперечные ампутации (амниотические перетяжки).

Одной из насущных проблем педиатрии, клинической генетики и медицины в целом является регистрация ВПР, мониторинг их частоты, позволяющие определить генетические и тератогенные факторы дисморфогенеза. Согласно рекомендациям международных комитетов, все ВПР, которые потенциально могут быть выявлены, должны быть выявлены, поскольку только такой подход позволяет обнаружить связь изменения экологии с динамикой частоты ВПР. В большинстве мониторинговых систем в обязательном порядке проводятся учет и регистрация 19 нозологических пороков развития, а также синдрома Дауна и комплекса множественных пороков развития (МВПР). Выбор этих определенных нозологических форм обусловлен, во-первых, относительной однозначностью диагностики, во-вторых, тем, что все они диагностируются за время нахождения ребенка в роддоме, что должно способствовать оперативности принимаемых решений при увеличении частоты конкретных ВПР в регионе.

При регистрации пороков может возникнуть ряд диагностических сложностей:

Фенотипическое сходство пороков, имеющих разные причины.

Дифференциальная диагностика пороков, затрагивающих близкие анатомические области.

Дифференциальная диагностика изолированных и синдромальных ВПР.

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ВПР.

Проблема оценки микроформ пороков, которые не должны учитываться в качестве ВПР.

Приводим краткое описание основных ВПР (с кодами МКБ-10, Класс XVII).

Аненцефалия (Q00-Q00.0)- полное или частичное отсутствие головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей. При этом поверхность головы образует беспорядочная масса кистозно измененной соединительной ткани с элементами нервной, покрытая прозрачной мембраной. Частота — 3,3:10 000 новорожденных.

Спинномозговая грыжа(spina bifida) (Q05) — выпячивание мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга через отверстие, образованное в результате незаращения позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков различного числа позвонков). Наиболее частая локализация — в пояснично-крестцовом отделе, редкая — в шейном.

Спинномозговые грыжи классифицируются в зависимости от степени дефекта и содержимого грыжевого выпячивания:

— менингоцеле — выбухание в дефект позвоночника только оболочек спинного мозга, содержащих ликвор.

— миеломенингоцеле — вовлечение спинного мозга, при этом он недоразвит, с участками глиоза, расширенным центральным каналом.

— полный рахизхиз — расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких покровов. Грыжевое выпячивание отсутствует, спинной мозг лежит в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки или желоба.

Частота порока — 6,6:10 000 новорожденных.

Не учитывается spina bifida occulta — самая легкая форма порока, проявляющаяся ограниченным втягиванием кожи, гематомами, родимыми пятнами, ростом волос над пораженным участком позвоночника.

Энцефалоцеле (Q01) — черепно-мозговые грыжи, которые обычно располагаются в местах соединения костей черепа: между лобными костями, теменной и височной, теменных и затылочной костей и т.д. Дефект может иметь разные размеры — от неизменяющих нормальную конфигурацию черепа до значительных, когда в отверстие проникает большая часть головного мозга. Различают две основные формы черепно-мозговых грыж:

— менингоцеле (см. выше).

— менингоэнцефалоцеле.

Частота порока — 1,1:10 000 новорожденных..

Энцефалоцеле не учитывается при сочетании со спинно-мозговой грыжей.

Эмбриопатии — ВПР, возникшие в результате повреждения эмбриона (воздействие повреждающего фактора в период от 16 дня после оплодотворения, до конца 8 недели.

 Гидроцефалия врожденная (врожденная водянка головного мозга) (Q03) — расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости. При этом увеличивается окружность черепа (до 80-100 см в диаметре), нарушается пропорция головы и тела (в норме окружность головы на 2 см больше, чем окружность груди), отмечается расхождение швов и увеличение размеров родничка.

Частота порока — 3,9:10 000 новорожденных.

Микротия, анотия (Q16) — аномалия развития ушной раковины. Наиболее тяжелая форма (анотия) — полное отсутствие ушной раковины и слухового канала. Порок обычно правосторонний. Частота — 0,9:10 000.

Расщелина неба («волчья пасть») (Q35) — расщелина мягкого и/или твердого неба (сообщение между полостью носа и ротовой полостью), расположенная по средней линии, без расщелины губы или альвеолярного отростка. Расщелина бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (щель только в мягком или твердом небе), сквозной или подслизистой.

Частота порока — 5,9:10 000 новорожденных.

Подслизистая расщелина не регистрируется.

Незаращение губы («заячья губа)» (Q36-Q37) — дефект тканей верхней губы, идущий от красной каймы к носу. Часто сопровождается незаращением неба и дефектом альвеолярного отростка. Различают одностороннюю (чаще левостороннюю) и двустороннюю расщелины губы с расщелиной или без расщелины неба. Частота — 8,3:10 000 новорожденных.

Транспозиция крупных сосудов (Q20.3)- отхождение аорты от правого желудочка, легочной артерии — от левого. При отсутствии свободных шунтов (дефектов перегородок, открытого артериального протока) порок несовместим с жизнью. Включает различные степени транспозиций крупных сосудов и инверсию сердечных камер.

Оставить ответ